姓  名

单位及职务

前往国家（地区）

申请出国（境）时间

    年  月  日至     年  月  日

经费来源

出国期间联系方式

详细申请事由：

本人承诺事项：

一、已熟知《燕山大学教职员工因私出国（境）管理暂行办法》，并严格执行；

二、严格按照批准事项出国（境），不擅自改变出国（境）行程；

三、回国（入境）后10日内，将所持因私出国（境）证件交回集中保管。

                                                          申请人签字：

                                                                    年    月    日

科室（系、部）意见

所在单位分管领导意见

所在党委（党总支）意见

签字（盖章）：

             年    月    日

签字：              

年      月    日

签字（盖章）：

             年    月    日          

出国（境）证件领取、交回情况登记

证件名称

证件号码

领取人签字

领取时间

交回接收人签字

交回时间